Fragen zur Behandlung mit Cannabis

Ihre aktuelles Befinden

Leiden Sie unter einem oder mehreren der folgenden Symptome? *

Schlafprobleme
Chronische Schmerzen
Migräne
Stress
Innere Unruhe
Beklemmungen
Appetilosigkeit
Schmerzhafte Menstruation
Neuropatischer Schmerz
Morbus Crohn
Multiple Sklerose
Tumorschmerzen
HIV-Untergewicht
Sonstige Schmerzen

Seit wann leiden Sie unter diesen Symptomen? *

Bitte Datum des schwierigendsten Symptoms angeben.

Haben Sie schon Ärzte oder andere Therapeuten wegen Ihrer Symptome aufgesucht? *

Hausarzt
Orthopäde
Onkologe
Anderer Facharzt
Psychiater oder Psychotherapeuten
Physiotherapeuten

Wie lange waren Sie in den letzten 6 Monaten krankgeschrieben?

Bitte ungefähre Anzahl der Tage eingeben.

Wurde bei Ihnen jemals eine oder mehrere der folgenden Diagnosen gestellt? *

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit
Koronare Herzkrankheit
Schwere Niereninsuffizienz
Schwere Leberinsuffizienz
Keine der vorgenannten Diagnosen

Liegt eine andere Vorerkrankungen bei Ihnen vor? *

Wenn ja, geben Sie bitte Details dazu an.

Bisherige Behandlungen und Therapien

Nehmen Sie gegenwärtig bereits Medikamente wegen Ihrer Symptome ein? *

Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie ein und seit wann ungefähr?

Nehmen Sie zur Zeit auch andere Medikamente wegen anderer Beschwerden ein? *

Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie gegen welche Beschwerden ein und seit wann ungefähr?

Haben Sie bereits andere nicht-medikamentöse Therapien in Anspruch genommen? *

Wenn ja, um welche Therapien handelt es sich dabei?

Ihre Vorbefunde (optional)

Welche Vorbefunde sind bereits vorhanden? Bitte laden Sie relevanten Arztbriefe, Entlassungsberichte oder Untersuchungsbefunde zu Ihren Symptomen hoch.

Datei hochladen

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen.

Beschreiben Sie bitte kurz Ihre Krankengeschichte *

Sind Sie schwanger oder stillen Sie ein Kind? *

Ja
Nein

Ihre Cannabis-Behandlung

Haben Sie schon einmal Cannabis zur Linderung Ihrer Beschwerden genommen? *

Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Wirkung von Cannabis auf Ihre Symptome.

Layout

Wurden Sie jemals von einem Arzt mit medizinischem Cannabis behandelt? *

Ja
Nein

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für Cannabis als Medizin verweigert? *

Ja
Nein

Welche Behandlungsergebnisse erwarten Sie von einer Cannabistherapie? *

Linderung von Symptomen (z.B. Schmerzen, Schlafproblemen usw.)
Verringerung anderer Medikamente
Verringerung der Nebenwirkungen anderer Medikamente
Bessere Teilhabe am sozialen Leben
Bessere Arbeitsfähigkeit
Bessere Bewältigung des Alltags
Bessere Lebensqualität
Sonstiges

Ihre Daten

Name *

Vorname

Nachname

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Geburtsdatum *

Geschlecht *

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Telefon *

E-Mail *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Ihre Bestätigung *

Ich bestätige, dass ich über 18 Jahre alt bin und das Arzneimittel nur für meinen persönlichen Gebrauch bestimmt ist. Ich bestätige außerdem, dass ich die Packungsbeilage vollständig lesen werde, bevor ich das Arzneimittel einnehme. Alle Fragen habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben aufnehmen und dass ihre Verschreibung auf meinen Antworten beruht. Falsche Angaben können meine Gesundheit gefährden. Dafür übernehme ich die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Hausarzt über diese Konsultation informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustandes wichtig.

Ihr Einverständnis zu AGB und Datenschutzhinweisen *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen kann und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden.

Wählen Sie Ihre Behandlung aus

Wählen Sie das gewünschte Cannabis-Medikament aus *

10 Gramm Cannovum Natura 20/1 THC: 20% | CBD: ≤1% Sorte: Somago 99,00 €
10 Gramm Cannovum Natura 25/1 THC: 25% | CBD: ≤1% Sorte: Strawberry OG 99,00 €
25 mg/ml Cannovum Extrakt 25 THC, <0,1mg/ml CBD, Träger: MCT Öl, Sorte: White Widow 269,00 €

Sie erhalten das gewünschte Medikament von unserer Kooperationsapotheke mit Rechnung innerhalb von 2 bis 4 Tagen per DHL-Paket. Die Versandkosten betragen 5 €.

Gebühren *

Behandlungs- und Rezeptgebühr - 4,20 €
Ärztliche Video-Beratung - 28,00 €

Eine ärztliche Video-Beratung ist optional. Es kann aber sein, dass der Arzt eine persönliche Beratung per Video für erforderlich hält.

Gesamtbetrag inkl. MwSt. und Versand in Deutschland

0,00 €

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